טראומה והטיפול בה/פרק 12

הבסיס התיאורטי

Eye Movement Desensitization and Reprocessing = EMDR - שיטת טיפול אינטגרטיבית ממוקדת שפותחה על ידי ד"ר פרנסין שפירו שמרכביה:

• תנועת עיניים (Eye Movement) - ריצוד עיניים מימין לשמאל על ידי גירוי ויזואלי שמפעיל את המיספרות הימינית והשמאלית של המח. ניתן להשתמש גם באוזניות שמשמיעות צלילים לשתי האוזניים או רטטים בכפות הידיים.
• הקהיה (דה סנסיטיזציה) של עוצמת הרגשות המתלווים לזכרונות טראומטיים.
• עיבוד מחדש - שחזור הנרטיב הטראומטי ועיבוד של זכרונות לא מעובדים שלא עברו את מלוא העיבוד.

לפי השיטה המעטן הרגשי של טאומה יכול להיות כבד מעבר להתמודדות של המערכת הנפשית כי עוצמת האיום גדולים שהאדם מוצף ממנו (עמוד 199). בעקבות הפחד העז הזכרון נשמר באופן לא מעובד ותחושת הגוף נצרבת באדם. הזכרונות הלאו עולים אצל האדם בכל מיני מצבים גם לכאלו שאינם סובלים מפוסט טראומה וגורמים למצוקה ולקושי. לעיתים הטראומה פוגעת בתפקוד של האדם. פוביות הן לרב התפתחות של טראומה מהעבר. זכרונות של פגיעות עלולה לגרום גם לאנשים לבטל את עצמם בפני דמויות סמכות.

ד"ר פרנסין מצאה כי נפגעי טראומה מפתחים ריצוד בעיניהם לאחר שחוו טראומה (עמוד 199).

לפי השיטה הזיכרון נשמר בקפסולה אחרת מיתר הזיכרונות בצורתם הגולמית שנסגר לעיבוד זמן קצר אחר האירוע. בעקבות גירוים הזיכרון עולה שוב בצורתו הגולמית. בכל פעם שמתקחש אירוע שמציף את האדם רגשית נוצרת קפסולה אותה חווים שוב ושוב. לכן גם אם עוברים שונים אפשר לומר למטופל שהסכנה חלפה אך הזכרונות ימשיכו להטריד. זיכרונות טראומטים יכולים להופיע בצורה של זכרון בודד אך לפעמים יכולים להיות בעלי מאפינים של תמה טראומטית משותפת (עמוד 201). הטראומה פוגעת בתחושת הביטחון ועלולה לגרום לסדרה של אמונות על עצמי שליליות.

ראשית הטיפול היא למידת המאשבים והכוחות שיש למטופל ולאחר מכן בירור ההיסטוריה של המטופל ועל אירועים טראומטים אותם חווה בעבר שהקשתה על תפקוד, גרמה מצוקה, חסם רגשי או מיצוי חלקי בהווה. אם אין למטופל את המשאבים הרצוים נעזרים באמצעים כמו פסיכו חינוך והקניית מיומנויות.ויסות רגשות הוא תנאי מקדים לטיפול יעיל בטראומה טרם עיבוד התכנים הלא מעובדים.

הדרך לגשת ל"קפסולה" היא דרך 4 ערוצים טיפולים:

1. סנסורי - זכרון ויזואלי ולעיתים גם ריח או קול (עמוד 202)
2. רגשי - ערוץשמתווך את הרגשות והתחושות שחווה המטופל באירוע ואת האופן שבו בא לידי ביטוי בהווה.
3. קוגנטיבי - אלו מחשבות ואמונות שליליות מתקשרות לזכרון. אילו מחשבות חיוביות הינו רוצים שיהיה בזכרון.
4. סומטי (תחושת הגוף) -תוכן טראומטי גולמי המופיע בצורת תחושות הגוף מזמן האירוע. כאבים בגוף באזורים שנפגעו בעת הטראומה יכולים לשוב לכאוב ולהעלם עם האירוע.

עיבוד הזכרון הטראומטי מתבצע על ידי:

1. הפנית קשב אל העבר ל"אז" ואל הווה ל"עכשיו".
2. עבודה המפעילה את שתי המיספרות המח בתהליך. כולל גירוי סנסורי שעובד על שני צדי הגוף ומפעיל את שני צדי המח על ידי השמעת צלילים לסירוגין באוזן ימין ושמאל, מעקב במבט אחר עצם כלשהו הנע לשמאל ולימין ועוד. במהלך הטיפול מקבל המטופל לתת למחשבות להוביל בזמן ששם לב למתרחש וצופה בו מבלי לנסות לשלוט במה שמתרחש בתוכו או לשפוט את האסוציאציות (עמוד 203). האסוציאציות יובילו את המטופל לפרטים נוספים מהאירוע שכלל לא זכר וכן לאסוציאציות שעל פניו אינן נראות לו קשורות לאירוע אך עם העיבוד יתבהר הקשר אליהם.

שיטת EMDR מונה 8 שלבים:

1. הערכה - מטרתה לברר את מידת ההתאמה של המטופל לעבודץ EMDR. בתומה נבחר אירוע שהותיר רושם שלילי. המטפל עוזר למטופל להתמקד במרכיבים שונים של החוויה (חושים, קוגנטיבים, רגשים וגופנים).
2. התמקדות בזכרון ובתגובותיו לגירוי חזותי דו צידי, שמיעתי ומגע אותו מבצע המטפל. שלב זה מסתיים כשהמטופל מסוגל לחזור לזכרון המקורי ולחוות אותו ללא מצוקה רגשית ועם אמונה עצמית חיובית.
3. העלאה מחדש של הזכרון עם האמונה החיובית שעלתה בעיבוד.
4. סריקת תחושות גופניות לבחינת רגיעה בהפחתת המצוקה והרמה הגופנית.
5. תרגלי הרפה אם יש צורך.
6. יומן של חלומות, רגשות ומחשבות. חלק מהמטפלים מאפשרים קשר טלפוני ללא הגבלה (עמוד 204)

המודל הטיפולי

טיפול בשיטת EMDR מורכב מ8 שלבים ממוקדים בזמנים שונים:

1. אירוע לא מעובד מעבר שיצר את הבעיה או התסמין.
2. ההשפעה של התסמין, הזכרון והאירוע על הווה.
3. העתיד שרצוי בתחום שמתמקדים.

מספר הפגישות לכל פגישה ולכל שלב משתנה בהתאם למטופל.

שלבי העבודה בEMDR (הפרוטוקול הטיפולי)

1. ההיסטוריה של המטופל ותכנון הטיפול (רקע וקפסולות): איתור זכרון טראומטי המשפיע על הווה, הערכת גורמי בטיחות שמאפשרים טיפול, הערכת תמונה הקלינית, התנהגויות לא פונקציונליות, תסמינים ומאפיניים שיש להתייחס בטיפול ולפיהם נבנה הטיפול.
2. הכנה: ביסוס ברית טיפולית, תכנון תהליך הEMDR, הסבר למטופל איך יראה הטיפול, בחינת משאבים וויסות הרגשות ויצירת ביטחון. התוכן והאורך משתנה בהתאם למטופל. במקרים לא חמורים השלבים הראשון והשני אורכים חצי שעהץ במקרים של התמכרויות קשות והפרעות חמורות השלבים יכולים להימשך חודשים (עמוד 205).
3. הערכה (בדיקת מדדים) -
   • איסוף מידע (כמו תמונה של הערוץ הסנסורי וויזואלי, של הזיכרון והמילים השליליות) אל הזכרון שישמש לצורך עבודה.
   • בחירת מילים שהמטופל רוצה שיתלוו אליו + הערכה כמה מילים אלו משתלבות עם הזכרון (סולם שנע בין 1-7).
   • בדיקה אלו רגשות עולים לנוכח הזכרון. כמה הוא מפריע כשנזכרים בו (0-10) והיכן בגוף מורגש הזכרון.
4. הקהייה:התמקדות ברגשות שלילים המתעוררים בעקבות הזכרון הטראומטי. כולל השלמת עיבוד הזכרונות הבלתי מעובדים תוך כדי עירור שתי ההמיספרות המוחיות. שלב שנמשך עד שמדד יחידות סובייקטיביות של מצוקה (SUD - subjective units of distress) יורד קרוב לאפס כלומר עד שהזכרון אינו מעורר מצוקה בערוץ הרגשי. שלב של סטים קצרים של עיבוד בהם נותנים למוח להתמודד עם תכני הזכרון תוך כדי גירוי דו צידי ודיווח. לא שלב של שיחה חופשית. המטופל במצב ערות מלא. המטפל צריך לאפשר עיבוד, להתערב מעט. אם התהליך נעצר למטל יש יכולת להתערב לפי צורך עדי לאפשר את המשך התהליך. מטופלים חווים באופן שונה את שלב זה. יש שחווים בזמן העיבוד תכנים הדומים לשנת חלום עם דימויים ויזורלים ויש החווים שינוים רגשים או שינוי פרספקטיבה ואו בניית רצף של תובנות.
5. התקנה: מוודאים את השלמת העיבוד בערוץ הקוגנטיבי ע"י מילים חיוביות. בסיום שלב עיבוד זה יש התאמה בין זיכרון האירוע למילים החיוביות שנבחרו בשלב השלישי (בסולם 1-7. כשהתוצאה צריכה להיות 7 או קרובה). (עמוד 206).
6. סריקת הגוף: כשהקוגניציות החיוביות הותקנו במלואן המטופל מתבקש להיזכר בטראומה ובמחשבה חיובית, לסרוק את תודעת תחושת הגוף באופן שיטתי מהקודקוד ועד לכפות הרגליים. בשלב זה מוודאים שאין שיירים של זיכרון המקבלים ביטוי בערוץ הסומטי של תחושת הגוף (בבטן, בגרון, בחזה ועוד). אם יש כאלה ממשיכים עד שהם מתפוגגים.
7. סיום העיבוד או סיום הפגישה: על המטופל לחזור לאיזון רגשי בסוף כל פגישה טיפולית. לעדכן את המטופל כי דימוים, מחשבות, רגשות עלולים לצוף במפגשים ולהסביר כי זו עדות להמשך תהליך העיבוד. על המטופל לתעד ביומן את כל המחשבות השליליות, המצבים והחלומות המתעוררים בין המפגשים.
8. הערכה מחודשת: שלב בתחילת כל מפגש או בפגישות לאחר סיום העיבוד. הערכה מתבצעת ע"י SUDs, בדיקת ההשפעה על עיבוד הזכרון על חיי היומיום בכדי לוודא שהעיבוד הושלם.

בטיפולי EMDR המטפל מתערב פחות תוך כדי תהליך העיבוד מתוך הכרה שיש במטופל יכולת ריפוי טבעית. התערבות מועטה תעשה רק אם עיבוד הזכרון יתקע. אורך הטיפול שונה ממטופל למטופל. ככל שהבעיה ממוקדת יותר הטיפול יכול להיות קצר. באירוע טראומה בודד הטיפול יכול להסתיים בפגישות בודדות.

EMDR יכול לעמוד בפני עצמו או להיות חלק מטיפול ארוך (עמ 206) או שיכול להוות טיפול מקביל, ממוקד עם מטפל מומחה בEMDR.

בשונה מטיפולים קוגנטיבים בהם ההנחה שאמונות שליליות הן בעיה ולכן יש עימות עמם מתוך מטרה להביא לשינוי שלהן, בשיטת EMDR מניחים שהאמונה השלילית היא תסמין של לפחות אירוע שלילי אחד שעיבוד שלו לא הושלם בזמן אמת ולכן מביא להתקבעות של אותה אמונה או מחשבה שלילית. העבודה של זיכרון האירוע מאפשר להפטר מהאמונה הזו במקום להזדקק לכלים להתמודד עמה.

בפרסום עקרונות ההתערבות בהפרעת דחק פוסט טראומטית למשרד הביטחון נבחר מודל EMDR כשיטת טיפול ראויה לשימוש למטופלי האגף לשיקום נכים. מסמך העקרונות אומץ על ידי איגוד הפסיכיאטריה בישראל כעקרונות מנחים לכלל מערכת בריאות הנפש. כמו גם יש הכרה של הסתדרות הפסיכולוגים האמריקאית (APA) והארגון הבינ"ל לחקר הטראומה (ISTSS) שקבעו כי EMDR היא שיטה יעילה בטיפול בPTSD.

מחקרים רבים מצביעים על יעילות EMDR ועמידותה לאורך זמן. היא יעילה גם לPTSD, התקפי חרדה, אבל מורכב, קושי בתפקוד מיני, התמכרויות ועוד (עמ 207). יש שימוש נרחב בEMDR בטיפול בנפגעי טרור, אלימות, תקיפה מינית ותאונות.

הבעיה בשיטה היא העובדה שאין הסבר חד משמעי ליעלותה. אין הסבר או הוכחה להשפעה הייחודית של הגירוי הדו צידי של המיספרות המח המהווה אלמנט מרכזי של השיטה. יש ניסיונות תיאורטיים. קיים הסבר המתייחס לשלב הREM בשינה שגם בו יש תהליך עיבוד מידע תוך כדי תנועות עיניים. קיים הסבר המתייחס לקשר בין האונה הימינית והשמלאית למח. ממחקרים שהשוו את תפקודי המח לפני ואחרי טיפול EMDR עלתה האפשרות כי זכרונות טראומטים נחקקים באונה הימינית ואינם זוכים להתיחסותה של האונה השמאלית. ההנחה היא שטיפול EMDR מקל על פתיחת ערוצי תקשורת בין שתי האונות וכך מתאפשר עיבוד זיכרונות טראומטים.

בטיפול יש כניסות ויציאות רבות מהחוויה הטראומטית תוך קבלת תמיכה ועידוד של המטפל אשר מכנה תחושת שליטה לעומת נטייה להימנעות ופחד מחוויות טראומטיות. יש התבוננות מיוחדת, רגשית - קוגנטיבית על החוויות השליליות שאינה נסחפת רגשית אך גם אינה מנותקת.

קשב כפול (Dual attention) - המטופל מממוקד בזכרון הטראומטי לזמנים קצרים תוך שהוא נמצא במציאות טיפולית בטוחה ותומכת. כך המטופל עובר הלוך ושוב ממיקוד וקשב בחוויות הקשות של העבר למיקוד בנוכחות העכשווית (עמ 209) התומכת של המטפל. שפירו מניחה כי הקשב הכפול מורכב משני מרכיבים: תחושה של שליטה והתבוננות. בנוסף, היא ממקדת תשומת לב ועניין מיוחדים של המטפל במטופל, מעין הקשבה אמפתית "מחוסרת מילים" שמאפשר למטופל להיות בחוויה הטראומטית ובה בעת להתקיים עם המטםל במציאות של חדר הטיפולים. כלומר יעילות הטכניקה הוא אולי בקשר החזק של מטפל-מטופל ובמעורבותו העוצמתית של המטפל בתהליך.

רק מחקר עתידי יכול לפתור שאלות פתוחות לגבי המרכיבים הפעילים בEMDR. לפני ששאלות אלו יזכו לתשובות כי מדובר בשיטה יעילה ומוכחת כשהיא בידי מטפל מיומן. הסכנה בEMDR טמונה שעיבוד מוקדם, טרם התבססו תחושת אוננות והעצמה במטופל. בנוסף יש לבחור את האירוע והסיטואציה הנכונים לעיבוד, להימנע מבלבול בין מצבים טראומטים (עם חודרנות) לאירועים העלולים להתגלות כסתמיים או חסרי משמעות. לבסוף, מטופל עם דיסוציאטיביות יעלם בחוויה. הטכניקה נותנת כלים למטפל להתמודד עם מצבים כאלו. חשוב שבשלבים הראשונים המטפל יהיה מלווה עם הדרכה אינטנסיבית של מטפל בקיא במודל.