טראומה והטיפול בה/פרק 18

טראומטות ילדות אינן בהכרח מובילות להפרעות נפשיות חמורות. יש מקום לבחום מה הסיבות שאותם ילדים מצליחים להתפתח באופן סביר על אף תנאי הגידול.

מצב טראומטי אצל ילדים שהיא התעללות יכללו תגובות רגשיות, תחושות פיזיות, תגובות התנהגויות וקוגנטיביות. ביטוי טראומה אצל ילדים מעלה כי ניתן לאפיים את רב המקרים של ביטוי טראומה בילדות לפי חלוקה לקבוצות:

1. פחדים ספציפים שמקורם בטראומה.
2. זיכרונות חוזרים חזותיים או אחרים
3. התנהגויות חזרתיות
4. שינוי ביחס לאנשים, להיבטים בחיים ולעתיד.

חשוב להבחין בין טראומה הנובעת ממקרה בודד לטראומה הנובעת מחוויות קשות, חוזרות ונשנות או מתמשכות. אלו מצריכות טיפולים שונים ובפרט טיפולים עבור ילדים (עמ 279). יש התאמות של מודלים כמו PE, SEE FAR CB, EMDR לילדים.

הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי ממוקד הטראומה (TF-CBT) היא גישה נוספת שפותחה לילדים נפגעי התעללות ממושכת. הדגש בה הוא שילוב ההורה הלא תוקף בהליכי הטיפול.

ילדים בדומה למתבגרים ולמבוגרים חווים תסמיני חודרנות, הימנעות מגירוים, שינוי לרעה בקוגניציה, מצב הרוח, עוררות, ריחוק חברתי ותגובתיות. אצל ילדים עד גיל 6 יש שינוים לרעה בקוגניציה שבא לידי ביטוי (עמ 280) במצבים רגשים שלילים (פחד, אשמה, עצב, בושה ובלבול). לא בהכרח באמונות שליליות ומוגזמות או ציפיות מאחרים או מהעולם.בנוסף, חווים סיוטים, חזרה על הטראומה בעת משחק. להבדיל ממבוגרים, סיוטי לילה גם אם תוכן הסיוט אינו קשור ישירות לאירוע הטראומה - מעידים על תסמין פוסט טראומטי. תסמונת דחק פוסט טראומטית אצל ילדים שחוו התעללות באה לידי ביטוי בחוסר אונים, אשמה, עוררות יתר, הימנעות, הפרעות בזכרון ובעיבוד מידע, מחשבות שליליות, הימעות. ילדים יכולים להראות הפרעת אישיות ודיסוציאציה. תחלוא הנלוות היא הפרעת חרדה ודיכאון (עמ 281). טראומה משנה את תפיסת הילד בעצמו ובעולם. בכל סיטואציה של טראומה הצעד הראשון הוא הסרת האיום ויצירת סביבה בטוחה לנפגע. יש לוודא כי הטראומה לא תחזור על עצמה ולהרחיק את הפוגע מהילד דמויות טיפוליות המלוות את הילד צריכות להיות מטיבות ולא מאיימות. הורים הם הגורם שבכוחם לסספק תחושת ביטחון שרושה לליווי הטיפול. כשהורים חווים התעללות מאחד ההורים יש שיקול דעת לגבי סוג המעורבות ורמת המעורבות של ההורה.

היבטים מרכזים בטיפול קוגנטיבי התנהגותי

1. המשגה ההתנהגותית קוגנטיבית - המטפל מפתח נוסח משתנה תדיר של הילד ושל בעיותיו במונחים של קוגנטיבים התנהגותים. כמו הבהרת אירוע שהובילה לבעיה בילד ושמשרת אותן על יד הערכה מתמשכת של מחשבות הילד, רגשותיו, התנהגותו ואסטרטגיות ההתמודדות שלו.
2. דגש פנמנולוגי - חווית הילד היא נקודת מיקד מרכזי של הטיפול. המטפל רואה את העולם דרך עיני הילד ועובד עם האופן בו הילד מבין את עצמו ואת האחרים (עמ282).
3. קשר טיפולי המאופיין בשיתוף פעולה - מטרתו הכללית של המטפל היא טיפוח קשר עם הילד המאופין בשוויון ושיתוף פעולה. הילד אוסף את הנתונים הגולמים אותם יש לחקור. על המטפל להיות כנה, חמים, אמפתי. בנוסף עליהם להציב אתגרים בפני הילד ולהעניק חיזוקים על מאמציו להשתנות.
4. מעורבות פעילה של הילד - הילד מעורב באורח פעיל במהלך כל הטיפול ובהבאת מצבים בהם יש לדון בטיפול ולעבדם במטלות בית.
5. שימוש בשאלות סוקרטיות ובגילוי מונחה - במקום לפרש את מחשבות הילד ופעולותיו המטפל משתמש בשאלות רפלקטיביות כדי לסייע לילד לגלות נתונים על עצמו. גילוי מונחה כולל הקשבה אמפתית, סיכום תכוף, שימוש בשאלות המביאות לניתוח המצב ולעיבודו.
6. בהירות המטפל - המפגש הטיפולי הקבוע, הצבת מטרות עתידיות, מוסכמות, סיכומים תכופים, שמיעת משוב מהילד ושיתופו ברעיונות המטפל יוצרים תהליך טיפולי בהיר ומוכר לילדץ
7. דגש על אמפריציזם - המטפל והילד מיצרים השערות או רעיונות לגבי מה שיכול לעזור לו בהתמודדות עם התסמינים שלו ולגרום לו להרגיש יותר טוב.
8. מיקוד החוצה - מטרת הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי היא ללמד את הילד להפוך למטפל של עצמו. מיקוד החוצה מועצם באמצעות מטלות אחרי המפגש שמונע נסיגה חזרה לקושי.
9. חשיבות הרגשות - מעודדים את הילד לזהות את הרגשות, לדרג את עוצמת הרגש, מלמדים טכניקות הרפיה (עמ 283). סולמות סוביקטים מסיעים להעריך את יעילות ההתערבות. מחזיקים את הילד למודעות לרגשות חיובים ולקשרים ששבין מחשבה והתנהגות. שיום גשות ותחושות מסייע לילד לזהות ולפתח תחושת שליטה.
10. תפקידה המרכזי של החשיפה - המטפל מסייע לילד להתמודד עם הפחדים והחששות. חקירה של מיומנויות חדשות כמו הרפיה ושינוי מחשבות מסיע לילד להגיב אחרת לתסמינים שלו. על ידי חשיפה הדרגתית הילד לומד להגיב אחרת לתסמינים. על ידי חשיפה הדרגתית הילד לומד להתמודד עם פחדיו מבלי להיכנס למצב אסון תגובתי קיצוני.
11. מסגרת מושגית הקשרית - המודל הקוגנטיבי התנהגותי מתייחס למחשבות הילד, רגשות, התנהגות. המטפל בורר את ההיסטוריה, ההתפתחות, קשרי המשפחה והתקשרויות עם הילד.

תכנית הטיפול לפי שלבים

TF-CBT טיפול קצר מועד לטיפול בטראומה בילדים ומתבגרים בגילאי 3-18. הטיפול מערב מפגשים אישיים עם הילד, פרטנים עם ההורה או מבוגר אחראי, ומפגשי ילד-הורה. המפגשים האישיים עוצבו על מנת לבנות קשר טיפולי מיטיב תוך אספקת ידע, סביבה בטוחה ופיתוח מיומנויות התמודדות (עמ 284). המפגשים המשותפים עוצבו בכדי לסייע להורים ולילדים באימון ושימוש במיומנויות שנלמדו ונרכשו כדי לאפשר לילד לשתף בסיפור הטראומה תוך טיפוח תקשורת הורה - ילד מיטיבה. במקרה בו אחד ההורים הוא הפוגע חהחה מחויב המטפל לעבוד על חוויות של בלבול, טשטוש הגבולות והמבוכה שנגרמה עקב פכיעה של אחד ההורים. המודל מורכב מ16 מפגשים שמציגים 4 שלבים.

שלב א: חיזוק פסיכולוגי חברתי (מפגש 1-3)

מפגשים שמטרתם ביסוס הקשר הטיפולי. בשלב זה המשימות העיקריות הן יציאת תחושת התמצאות, בנית קשר חם, פיתוח תקווה ושיתוף פעולה, איסוף מידע על עולמו של הילד, בחינת קשרים במשפחה, זיהוי היסטוריה טראומטית, תסמיני פוסט טראומה, נרמול תגובות ע"י הסברים.

עיקר ההתערבות היא התנהגותית למשל טיפול בבעיות שינה על ידי דאגה להיגנת שינה, תכנון פעילות חיובית לטיפול במצב רוח ירוד.

שלב של פיתוח מיומנויות להרגעה וויסות עצמי כמו הרפיה ונשיפות (עמ 285). מטלות עזרה עצמית שמתבצעות מחוץ למפגש מסיעים לפתח יכולת וויסות עצמי ויצירת גשר בין הטיפול לחי היום יום.

שלב ב: מיומנויות התמודדות (מפגש -4-8)

התמקדות ביישום של טכניקות התנהגותיות קוגנטיביות שמטרתן לעודד את הילד להתמודד ישירות עם החרדה, תסמיני הטראומה במקום הימנעות. אסטרטגיות בהן השתמש הילד בטווח הארוך עלולות לשמר את התסמינים. בשלב זה עובדים על אסטרטגיות התמודדות חדשה שמטרתה לסייע לילד לדעת מתי הוא במצוקה וכיצד יכול לשפר את הרגשתו.

תכנית הכוכב (The STAR Plam) - תבנית בת 4 נקודות נוגעות להתמודדות עם תסמיני הטראומה:

1. רגשות מפחידים - זיהוי רגשות ותגובות גופניות שקשורות לחרדה ולטראומה. יישום של מיומנות וויסות והרגעה עצמית.
2. מחשבות על דברים רעים - זיהוי מחשבות (דהינו הדיבור העצמי) ע"י הילד בזמן מצוקה.
3. פעילויות שעוזרות - החלפה של דיבור עצמי בלתי יעיל בדיבור עצמי מועיל אשר נלמד בטיפול ופיתוח תכניות להתמודדות טבוה עם מצבי מצוקה.
4. דירוג וחיזוק - הילד לומד להעריך את ההתמודדות שלו, לתגמל עצמו על ידי הענקת פרסים. יש לחזק את הילד על הצלחה גם אם חלקית כך לומד הילד לעודד את עצמו ולשמור על מיומנויות חדשות (עמ 286).

בתכנית זו המיומנויות שמתורגלות מתחילות במצבים כללים שמעררים פחות חרדה ועם הזמן פונים להתמקדות במצבים אישיים שמעוררים מצוקה. המטפל יחד עם הילד צריך לתרגל כל שלב וכל מיומנות כמודל ללמידה. בהתחלה התרגול הוא ע"י הדימיון ולאחר מכן הוא מישם זאת על עצמו ועל מצבו האישי. שימוש מבוקר בתבנית כמטלות לימים שבין הפגישות מסייע לתרגל ולהחיל אותה על מצבי מצוקה בחיי היום יום.

שלב שלישי: עיבוד הטראומה - חשיפה הדרגתית (מפגש 9-13)

סדרה של מפגשים מבוססים על מודל קוגנטיבי התנהגותי שעוסקים באופן שימור תסמינים פסוט טראומטים. תהליך הדרגתי של חשיפה משמש לעיבוד הקשרים החזקים שנוצרו בין חרדה ופחד למצבים או מחשבות שקשורים באירוע טראומטי ומביאים עם הזמן לצמצם חרדה ולביטואציה. שלב זה מבוסס על מיומנויות ההתמודדות שנלמדו בשלבים קודמים בכדי להתמודד עם תסמיני חרדה ולחץ. תגובות רגשיות חדשות יכולות להחליף את הישנות. תגובות רגועות ומתמודדות נעשות קשורות למצבים או מחשבו שבעבר יצר מצוקה, לחץ או חרדה. חשיפה הדרגתית בסביבה טיפולית בטוחה מחזקת את הילד להפחית את החרדה גם ללא שימוש בטכניקות הימנעות. חשיפה מביאה לשינוי קוגנטיבי. כשילד לומד להתמודד עם מצב מפניו חשש או עם מחשבה מבלי שהאיום יתממש ושהחרדה חולפת יכול להשתנות אצלו אמונות שמשמרות טראומה וחרדה. בשלב זה המטפל משתתף ביצירת אמונות חדשות של חיזוקים על הצלחות, העברת מסר של מסוגלות ופוטנטיות.
שחזור נרטיב: המטפל מסייע לילד לעלות זכרונות טראומטים ולחוותם מחדש. שיחזור נרטיב מסוג זה נעשה בצורה שמאפשרת שליטה במצוקה במקום הסלמתה. יש להתחיל עם זכרונות פחות קשיים לעיבוד (עמ 287). בשלב זה נעשה שימוש בחומרים המדמים ומציגים אלמנטים מתוך הנרטיב (חול, חימר, צבע, ציור, יצירה, בובות ועוד). בעת התעוררות של תסמיני חרדה ומצוקה רגשית משתמשים בתבנית בת 4 נקודות שהוזכרו בשלב השני. בדומה לטיפולים קוגנטיבים התנהגותים משתמשים ביחידות סוביקטיביות של דירוג מצוקה או חוסר נחות סוביקטיבית של הילד. בסיום של המפגש הילד מקבל ונותן משוב על מצבו ומעודד אותו לתרגל מיומנויות הרפיה שרכש.
חשיפה במציאות לטראומה כרוכה בעימות עם הטראומה והתגובות שבאו בעקבותיה. מה שמצריך מערבות קרובה של ההורים והמבוגרים הקרובים לילד על ידי פעילויות המתבצעות בין מפגש למפגש. במקרים בהם משתמשים בכלכלת אסימונים או טכניקות חיזוק שמערבות שימוש בפרסים יש לוודא שהמבוגרים לא מגזימים בתגמול או שהם דווקא מחזיקים תסמינים. דוגמה אם תצליח לצאת נטוס לחו"ל.

שלב רביעי: בעיות מיוחדות והשלמת הטיפול (מפגש 14-16)

כשמגוון בעיות עולות בשל טראומה מקבלות מענה בתכנית הטיפול השלב הרביעי מוקדש להתערבויות ספציפיות שנוגעות בבעיות עמוקות הממשיכות להשפיע על הילד. בעיות מסוג זה נוגעות לנושאי כעס, אשמה, בושה, פרידה, אבל, אובדן, הערכה עצמית ומיומנות חברתית. התערבות הכוללת שימוש בארבע נקודות (רגשות, מחשבות, פעולות וחיזוק). בכדי שהילד יכול לזהות את מחשבותיו ורגשותיו לכל בעיה יש לפתח אסטרטגית התמודדות עם תגובות אלו. יש מקום להשתמש בתכנית לשליטה בכעס והכשרה במיומנויות חברתיות.

העובדה שהטיפול מתקרב לסיום עלולה להיות קשה לחלק מהילדים. הם עלולים לפתח תסמינים ולשחזר אך חלק מהתסמינים כדי למלא משאלה מודעת או לא מודעת - לא להפסיק את הטיפול. תופעה זו אינה יחודית רק לילדים. בשלב זה המטפל מדבר על סיום הטיפול המתקרב עם מסר באמונה שהילד יכול להצליח בכוחות עצמו. שלב השלמת הטיפול עלול לכלל נסיגה של הופעה מחודשת של חלק מהתסמינים. יש לנהל דיונים על מצבים קשים שעלולים לצוף ועל האופן בו יכול הילד להתמודד עימם. חשוב למנות ולארגן את מקורות התמיכה החברתית, החוזקות האישיות ומיומנויות הוויסות שרכש בטיפול. ניתן לסיים את הטיפול באופן הדרגתי. עם מעבר לפגישות אחת לשבועיים ואחת לשלושה שבועות. ניתן לתכנן מפגשים בתדירות של אחת לשלושה שבועות או חודש כדי להעביר מסר של אמונה בכוחות הילד ובכך שהמטפל אינו נעלם. במפגש האחרון נהוג להעניק לילד תעודת סיום ופרק אחרון על השתתפות בתכנית ומחברת המתעדת התקדמות בטיפול. חשוב שהמטפל ישוחח עם ההורה או המבוגר האחראי על הילד ועל האופן בו עליהם לתמוך בכל מה שלמד הילד ולקבוע פגישת מעקב או חיזוק במידת הצורך.

התאמת מודל SEE FAR CBT לילדים

שימוש בפרוטוקול עם ילדים מצריך התאמות:

1. הרפיה ודימיון מודרך - משך ההרפיה קצר יותר. ניתן להתאמן בלפחות 30-40 קפיצות לגובה תוך כדי ספירה. כשמתעייפים יושבים על כיסא ומקשיבים לגוף ולנשימות שהופכות להיות סדירות.
2. הכנת המקום הנעים/בטוח ע"י קלף - יכול לקחת הרבה זמן כשהילד נהנה ממצביעת המרחב שמסביב לדף. אם הדבר חוזר על עצמו בכל פגישה יש להקצות הכנת המרחב הבטוח זמן, כדי לא לעודד הימנעות בעת עיסוק בציור.
3. לצלם לילד מקום בטוח עבורו שיקח עמו לבית לתרגל או לעודד אותו לצלם.
4. שימוש בדוגמאות מעולם הילד למשל חשיבה על ממתק אהוב, איפה אתה מרגיש את הטעם ועדו.
5. בנית לוח התנסות במציאות - יש לבדוק אם הילד זקוק לליווי. במידה וכן יש להנחות את המבוגר לבצע זאת. להסביר למבוגר על הסחת דעת כמו מתן ממתק תוך כדי התנסות, דיבור עם הילד והסחת דעתו, השמעת מוזיקה באוזניות ועוד.
6. לשתף את ההורים ולתת להם הסבר על התסמונת ושיטת הטיפול כולל אפשרות שבתחילת הדרך תהיה החרפה בתחושות ואולי נסיגה התנהגותית
7. הדרכת ההורים שלא להפוך את תכנית החשיפה החיה לעוד מטלה שכשלון בה הוא עדות להיותו כשלון. עידוד אך אי התערבות או עשייה במשימות במקומו.
8. הנחית המבוגר מתי ללות את הילד ומתי לצפות בו ממרחק בטוח (עמ 290).
9. שימוש בטבלת חיזוקים יש לקבוע מחיר סביר להצלחות. אין לאפשר פרסים שהם כמו "שוחד" או חסרי פרופורציה.
10. כשהילד מצליח יש ללוות את ההצלחה בשבח מילולי.
11. כשילד לא מצליח במשימה יאן לגעור או להעליב אותו. יש לברר עמו מה מונע ממנו לבצע משימה, לבחום אם בניית מדרג חשיפה חדש מסייע. למשל תחילה לצפות בקניון.למחרת להגיע לעמדת השומר. לבסוף לשהות 10 דקות במקום.
12. קיום שיחה סבירה ודיון עם הילד והוריו לשם מענה על שאלות שעולות בבית, עידוד והגברת מוטיבציה.
13. פרוטוקול שחזור בדימיון עלול להיות ארוך ועמוס לילד. ניתן לקצר הן את מספר השחזורים במפגש והן את מספר החלקים של כל מפגש. סיום מחייב תרגול של מקום נעים או בטוח לפני הסיום.
14. כשהוחלט לקצר מספר שחזורים או משימות בחשיפה ע"י קלפים. ראוי לזכור שבחוויות ילדים, סיום הרבה פעמים קשור למסיבה או חגיגה. יש לאפשר לילד לתכנן חגיגה בגבולות סבירים. ניתן להכין לילד תעודת התגברות על הפחד.