טראומה והטיפול בה/פרק 2

בעת טראומה שני מישורים מתרחשים:

1. מישור גופני - תגובה של בריחה, לחימה או קיפאון.
   • הפרשה מוגברת של אגרנלין מסייעת להגברת הערנות ומאפשרת לפעול מהר יותר בתנאי לחץ וסכנה. כשהגוף אינו יכול לברוח או ללחום התגובה היא בקיפאון ויכולה לשמש כ"העמדת פני מת". גם במצב קיפאון הגוף נמצא בגיוס אנרגיה למשל אם התרחשה חס ושלום תאונת דרכים יש בהלה ולאחר מכן רעד קל בשרירים, נשימה, עלייה בדופק.
   • כמויות גדולות של אדרנלין פוגעות בתפקוד כך למשל קצב לב מהיר מדי מלוווה בחרדה מפני התקף לב, טשטוש ראייה, רצון להקיא ועוד. קיומם של אלו לאורך טווח עלולים לפגוע בגוף, כך למשל צורך להקיא גורם לכיב קיבה, דם המוזרם לגפיים כדי לברוח אינו מגיע לחלקים חיונים אחרים בגוף, העלאת חומציות בקיבה ועוד. (עמוד 29:)
   • טריגיים או הדק - גורמים לעוררות גופנית בעקבות היתקלות בגירוים המזכירים את האירוע הטראומטי. הם מעלים את רמת האדרנלין, מיצרים תגובה רופצנות ורוגזנות, פחד עז. למשמל בעקבות צוק איתן ישראלים רבים חוו עוררות לאור רעש האצה של אופנועים מפני שדמו לאזעקות. הסובלים מפוסט טראומה חווים תגובה חריגה והישנות שלה מביא לעייפות, לתסכול, לחוסר אונים ולחוסר שליטה.

מערכת העצבים ותגובות פוסט טראומטיות

עוררות גופנית או עוררות יתר מתווכת על ידי מערכת הלימבית האחראית לויסות התנהגויות השרדות (תזונה, רביה, בריחה, לחימה וקפיאה), רגשות וקשורה למערכת העצבים. (עמוד 30)

במערכת העצבים שתי מערכות:

1. מרכזית - מח וחוט השדרה
2. היקפית - מורכבת מעצבים
   • מערכת העצבים הסומטית - קליטת גירויים מהסביבה, קואורדינציה.
   • מערכת העצבים האוטונומית - אחראית על פעולות לא מכוונות ע"י מודע (הזעה, נשימה, ריר, וכו):
     • סימפתטית - מגבירה עוררות
     • פארא סימפתטית - הרפיה והפחתת עוררות.

המערכת הלימבית פועלת כמערכת זיהוי, התראה והפעלה גם של מערכת העצבים ההיקפית. מורכבת:

1. האמיגדלה (מיוונית שקד) - מבנה מוחי עצבי של שקד. מפרישה הורמונים, עוררות,
2. ההיפוקמפוס
3. קורטקס
4. HPA - מנגנון ההורמנולי של המערכת הלימבית המפעילה את מערכת העצבים ההיקפית

האמיגדלה - מבנה של שקד האחראית על הפרשה של הורמונים, עוררות, שליטה בתגובות אוטונומיות הקשורות עם פחד ועל עיבוד והזיכרון של תגובות רגשיות, זיהוי הבעות פנים וטונים של הדיבור, ביטאוציה לחשיפה חוזרת (עמוד 31). במצבי דחק מתמשך וחריף נוצרת התנית פחד שעלולה להיות חזקה ועמידה בפני מידע חדש.

ההיפוקמפוס - מבנה של סוס ים. תפקיד בניווט, אורניטציה מרחבית, ברגשות וביצירת זיכרונות חדשים. קיים קשר בין גודל ההיפוקמפוס ורמת הקורטיזול בדם לבין התפתחות הפרעת פוסט טראומה.

• בקרב שוטרים עם פוסט טראומה נמצא היפוקמפוס קטן ביחס לשוטרים שעברו טראומה ואין להם פוסט טראומה. מחקר זה תרם לקשר בין גודל ההיפוקמפוס אל PTSD.

(עמוד 32)

הקורטקס - קלפית מח - בו מתרחשות פעולות העיבוד המורכבות ותגובות מוטוריות, אזורי אסוציאציה הקשורים לזיכרון, למחשבה ולשפה. הוא מורכב מ4 חלקים שמהוים 85% ממשקל המוח: אונה מצחית, אונה קודקודית, עורפית, רקתית. בנוסף הוא אחראי לפרשנות שאדם נותן לאירוע טראומטי ולאופן שבו ייזכר הסיפור של הטראומה (עמוד 33).

לפי somatic experiencing הקורטקס מדכא או מפחית את התגובה הספונטית של שחרור לאחר הסרת גירוי הדחק.

האמיגדלה, ההיפוקמפוס והקורטקס

האמיגדלה וההיפוקמפוס מזהים מצבי סכנה ומגיבים אליהם במהירות. אחראים לתחושות אשמה וכן גם לתגובת בריחה, לחימה או קיפאון. אצל בעלי חיים נראה תנועות ורעידות ספונטיות דרכן האנרגיה הכלואה משתחררת הקורטקס מעכב את התגובות הספונטיניות של אלו והתוצאה הימשכות כרונית של עוררות יתר.

ציר ה-HPA - ציר ההיפותלמוס - יותרת המוח בלוטת האדרנל

HPA הוא מנגנון הורמונלי ממערכת הלימבית הקשור לבלוטת יותרת המוח ובלוטת יותרת הכליה. אחראי למצבי סכנה שגורמים לעוררות באמיגדלה. (עמוד 34)

• כשיש סכנה האמיגדלה מקבלת את המידע.
• נשלח שדר להיפותלמוס (PNV)
• מופרש פקטור מפריש קורטיקוטרופין (CRF) שמגיע לבלוטת יותרת המוח.
• יותרת המוח מפרישה הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH).
• ההורמון מגיע לכליה.
• הכליה מפריש הורמונים והיפוקמפוס הוא המווסת העיקרי לדיכוי התגובה:
  • סטרואידי cortisol - מגיע אל היפוקמפוס באמיגדלה, בקורטקס הקדם מצחי ואזורים אחרים. מדכא הפרשת CRF וPVN, ומעכב תגובת מצוקה.האמיגדלה ממשיכה להפעיל את ההיפותלמוס להפריש CRF ובכך מפעילה את הגוף לתגובה גופנית והמוחית לסכנה. בהתאם לכוחות המופעלים יופרש הורמון CRF וכמות הACTH.
  • norepineohrine - מסייע לגוך לגייס משאבי אנרגיה ולהכין את הגוף למצבי סכנה.
  • epinephrine - מסייע לגוך לגייס משאבי אנרגיה ולהכין את הגוף למצבי סכנה.
  • noradrenaline
  • adrenaline.

מצב דחק נמשך גורם לפגיעה מצטברת בהיפוקמפוס של ניוון התאים בו. לכן ההיפוקמפוס אינו יכול לווסת הפרשת הורמונים מהPVN. פגיעה לאורך זמן גם גורמת לפגיעה בזיכרון (עמוד 35).

התפתחות ההיפוקמפוס נפגעה בשל PSTD, ישנה התכווצות או הקנה למי שחווה התעללות חוזרת, חלה ירידה בזכרון ולכן יש קושי לזכור את אירוע הטראומה. האמיגדלה מייצרת זכרונות רגשים ולכן מי שחווה טראומה עדין נושא זכרונות רגשים עזים שאף הופכים לעמידים מפני הכחדה ומשפיעים לאורך זמן. דחק מתון יכול לשפר את רמת הזכרון.(עמוד 36)

כיצד לומד המוח לפחד?

היכולת לייצר זכרון של גירוי המתקשר לסכנה, לשמרו, להשתמש בו באופן אוטומטי הן מהיעילות בתפקוד הלמידה והזכרון של המוח וקשורה להישרדות. עם זאת בני האדם סובלים מאוד מיכולת זו

התניית פחד (עמוד 37) לפי דעת רב החוקרים מעורבת בהתפתחות PSTD באופן כזה שמאפיני גירוי מותנה נקשרים למאפיני גירוי בלתי מותנה עד שלבסוף האדם מגיב למאפיני הגירוי המותנה בתגובת פחד דומה לPSTD.

אמיגדלה אחראית ליצירת התניית פחד, מעוררת תגובות רגשיות, פיזיולוגיות והתנהגותיות של מערכת הפחד. ההנחה היא כי לאור גירוי לא מותנה עוצמתית האמיגדלה מוצפת בגירוים ותגובות חזקים. לפי לדו הגירוים הטראומטים נקשרים לסינפסות עם הקולות, עם המראות ועם הריחות המגיעים לאמיגדלה. הם מעוררים שוב מחדש את האמיגדלה ומיצרים תחושת פחד עמוקה.

גירוים אלו מעוררים את מערכת הזיכרון של אונת הצדע ומביא לידי היזכרות בטראומה מקורית או מאורע שהתרחש לאחרונה ונקקשר לזכרון הטראומה. כשהזיכרונות המודעים יחד עם מודעות האדם שהוא חווה עירור רגשי חזק מעוררים חרדה ודאגה. האדם נחרד מעצם התגובה הרגשית ומההיזכרות בחווית הטראומה. התפיסה הקוגנטיבית בהווה מגבירה את החרדה. היא מגדבירה ביתר שאת את האמיגדלה (עמוד 38) שמחריפה את התגובה הרגשית ומעגל ההסלמה.

לפי לדו יתכן כי סיבי עצב מאוזרי העיבוד התחושתי בתת הקליפה אל האמיגדלה מעורבים בPSTD וגורמים להתקפי היזכרות ותגובה רגשית ותגובת פחד לטריגרים חדשים. נתיבים אלו אינם מטיבים להבחין בין גירויים והופכים לנתיבים המועדפים (על פני הקליפתיים) ועליהם יותר קשה לרכוש שליטה מודעת ורצונית.

אירועים פזיולוגים הנוצרים עם חשיפה למצב דחק:

• בלוטת יותרת הכליה מפרישה הורמון סטרואידי והיא מאוזנת על ידי האמיגדלה.
• ההורמון ממלא אנרגיה לגוף.
• האמיגדלה שולחת שדרים להיפותלמוס ששולח שדרים לבלוטת יותרת המח.
• יותרת המח מפרישה הורמון אדרנו קורטיקו טרופי ACTH שמגיע ליותרת הכליה.
• יותרת הכליה מפריש הורמון סטרואידי.
• ההורמון הסטרואידי מפעיל את מערכת הפחד ומגיע אל קולטנים שבהיפוקמפוס, אמיגדלה, קליפה קדם מצחית ואזורים אחרים.
• הקולטנים בהיפוקמפוס מווסתים את הפרשת ההורמונים הסטרואידים על ידי בלוטת יותרת הכליה (עמוד 39). כשהיפוקמפוס מוםעל על ידי ההורמון הוא שולחם שדר להאט את הפרש ההורמונים הדחק בלוטת יותרת הכליה ובלוטת יותרת המח. אם הדחק נמשך זמן רב נפגמת יכולת ההיפוקמפוס לשלוט בהפרשת הורמוני הדחק ולבצע תפקידים שגרתיים. אלו מייצרים תגובה של התעוררות פחד.

דחק ממושך גורם לניוון של דנדריטים בהיפוקמפוס. לאורך זמן השינוי הוא בלתי הפיך.

זכרון הטראומה בגוך - החוויות הגופניות הנחוות

בריחה, לחימה, קיפאון (fight-flight-or-freeze = FFF). אם הבריחה והלחימה לא אפשרי הוא יגיב בקפיאה. שני מנגנונים לקפיאה:

1. במהלך הקפיאה האנרגיה שהייתה צריכה להשתחרר במלחמה או ברחיה נכלאת וגורמת לחרדה רגשית עזה, זעם וחוסר אונים. אם לא יהיה פורקן לאנרגיה מערכת העצבים תוכרע על ידיהם. (עמוד 40) לבעלי חיים יש יכולת טובה יותר מאנשים להשתמש במנגנון FFF מאחר שלבני אדם יש מנגנון מפותח בניאוקוטקס שמעכב ושולט בתגובה ספונטאנית ואינסטינקטיבית. יכולת זו מונעת לפעמים ריפוי טבעי של הטראומה על ידי פורקן אנרגיה. להבדיל מבע"ח, פורקן האנרגיה אצל בני אדם מעוכב והאנרגיה הכלואה ממצב אימה הופכת לטראומה.
2. חיות משתמשות במנגנון קפיאה עד שהם לעיתים ממש מתות. בני אדם לעומת זאת מתקשים לצאת ממצב כזה ולעיתים בשל הקושי לפרוק אנרגיה האדם נשאר באי תזוזה מקובעת. לפי לדו היכולת לאפשר לעצמנו לחוות תחושת דמוי המוות של קפיאה ובו בעת לנתק את הפחד המלווה אותה יכולה להוציא ממצב אי תזוזה.

המישור הקוגנטיבי

המח מעבד חווית גופניות הנחוות דרך החושים ומשווה אותן לחוויות קודמות ומקטלגן בזיכרון כדי שהאדם יכול להתמודד עמם טוב יותר בעתיד.

כל חוויה חדשה מצטרפת לזכרון ומעצבת התמודדת עם מצב דומה בעתיד. (עמוד 41).

חלקים במח משתפים פעולה זה עם זה. החלק הימיני מתרגם את הגירוים החושים. החלק השמאלי מעבד מילולי ומקודד חוויה לזיכרונות. בזמן טראומה החלק השמאלי מתקשה לתפקד ולא החוויה נותרת במצב לא מעובד ואינה מקודדת באופן רגיל לזיכרון ובאופן סימבולי אירוע הטראומה הוא קמט על סליל הזיכרון של המח. בכל פעם שהסרט יחזור לקמט תחזור החוויה הטראומטית והזיכרון יטריד שוב מחדש אשר מפתחת אמונות מכלילות על העולם ועל העצמי ופרשנויות לא-אדפטיביות שמסכלות את האפשרות לקליטה של מידע חדש.

הישרדות תלויה גם ביכולת להיות שייך לסביבה אנושית קבועה ומלווה בתחושת רציפות, תמיכה וביטחון. ההיגיון והמציאות שבאמצעותם ניתן לנבא את המחר מסייעים לפתח תחושת ביטחו ושליטה. החוויה הטראומתית פוגעת בתחושת הרצף ומונעת את היכולת לנבא את מה שיהיה מחר, בחלומות, תקוות, דימוים פנימיים ועוד. לא פעם אדם אחרי טראומה יחוש כאילו חרב עליו עולמו והוא אינו יודע מה יהיה. החוויה הרגשית אינה בהכרח מציאותית אך יש לה פונקציה אדפיטיבית. חוויה טראומתית תגרום לאדם לשנות את עמדותיו לנושאים ספציפים (עמוד 42) ובסיסים ביותר של העולם, וכן תעלה תחושת חוסר אונים. שאלה שמעלה מטופל:"אז איפה היה אלוהים כאשר התרחשו האירועים הנוראיים האלה?" (עמ' 42)

לא רק החוויה הטראומתית משפיעה על הפרעה אלא גם התרגום שנותן אדם לחוויה. המשמעות הפסיכולוגית יכולה להשתנות עם התפתחות האדם או בעקבות שינוים חיצונים. כך למשל הרבה מלוחמי צבא בווינטנאם לא פתחו הפרעה פוסט נפשית אלא רק עם החזרה למולדת ועם שמיעת חלק מהתגובות כנגדם.