טראומה והטיפול בה/פרק 4

ההיסטוריה של הפרעה נפשית לאחר טראומה

בהיסטוריה ניתן למצוא תיאורים של הפרעות נפשיות לאחר טראומה אך ההתייחסות אליהם הייתה שונה.

• אשת לוט דוגמה ראשונה לטראומה.
• במלחמת האזרחים בארה"ב הכירו בקיומם של תגובות טראומה אך הוקעו חיילים בטענה של התחלות, חוסר אומץ לב, עקירה, טירוף. פרט לגינוי לעיתים הכניסו אותם למאסר
• במאה ה-19 בעקבות תאונות רכבת החלה מודעות. הרופא בוזארד הבחין כי קיימת פגיעה במערכת העצבים לאנשים שהיו מעורבים בתאונות רכבת.הוא טען כי הפגיעה קורת בעקבות זעזוע ספינלי וגבית בשל התאונה. הפגיעות האלו אורגניות אך באותו לידי ביטוי בבלבול, הפרעות שינה, הסטירה ונטייה להתחזויות שכן אכן עמד לצד אלו עניין הפיצויים.
• פיצויים – עם תאונות הרכבת החלו אנשים לבצע תביעות ובכדי להגדיר את גודל הפיצוי היה צורך להגדיר את אופי המצוקה ממנה סובל אדם והקשר אל האונה.
• בירד ב-1969 תיאר את ההלם הפסיכולוגי בעקבות נוירואסתניה – חולשה והתשה של מערכת העצבים הבאים לידי ביטוי ב:הפרעות עיכול, מחזור ויצירת תאי זרע אצל גבר.
• שארקו עסק בהיפנוזה והדגים במופעים פומביים בבית החולים בו עבד, כיצד היא מכניסה נשים לטראנס ואובן תחושה. הוא טען שאנשים שחוו הלם עצבי בעקבות אסון נוטים להגביר סימפטומים של סוגסטיה
• ז'אנה תלמידו של שארקו הדגיש את מרכזיות הטראומה ביצירת אותם תסמינים.
• עם זאת עדין במשך שנים התייחסו רופאים לתופעות אחר טראומה כהתחלות, התחזות והתנגדו להכיר בהם כהפרכה בגוף או הנפש.
• מלה"ע ה-1 רבים הוגדרו כנפגעים ב"הלם פגזים" או "הלם מלחמה", נוירוזה טראומית, הלם קרב ועוד. הסמכויות הפגינו התעלמות מאלו שכן ראו בהם עריקים, מתחזים, חלשי אופי ועוד. בד"כ זכו אלו לטיפול ע"י מאסר, זרם חשמלי, הוצאות להורג והשפלות.
• בעקבות המלחמה נעשו מחקרים על הטראומה שכן באנגליה הוקמו כ-19 בתי חולים וקצבאות הנכים באותן שנים הלכו וגדלו.
• מלה"ע ה-2 הביא לגידול משמעותי יותר של נפגעים. המחקר גדל והיו ניסיונות לטפל בנפגעים. ברב המקרים החשיב הממסד הרפואי החלמה כבהחזרת הנפגעים לתפקוד מינימאלי

אבחון הפרעות הקשורות בטראומה

ICD - המדריך הבינלאומית לאבחון ומיון של מחלות ובעיות בריאות שמפורסם ע"י הארגון הבריאות העולמי. בשנת 1948 לראשונה הופיעו הפרעות נפשיות ב-ICD.

DSM - המקבילה האמריקאית ל-ICD העוסק בסיווגים פסיכיאטרים מפורסם ע"י הארגון הפסיכיאטרי האמריקאני לראשונה ב-1952. שתי המהדורות הראשונות של ה-DSM :

• התבססו על תפיסה פסיכו-דינמית כלומר הם ראו תסמינים כביטוי לדינאמיקות נפשיות שלא ניתנת לניבוי או כתוצאה ממצבי חיים קשים. כך למשל פסיכוזה אופיינה בשבר חריף ביחסים של האדם עם המציאות הכולל גם חשיבה א-לוגית, דלוזיות ועוד. נוירוזות נחשבו הפרעות קלות יותר בעיוות המציאות.
• היעדר קריטריונים וזאת בשל ההנחה כי התסמינים החיצוניים הם ביטוי לבעיה בעומק הנפש.

המהדורה השלישית הייתה מהפכנית. פרסמה קריטריונים אבחנתיים נצפים בעל פי ציר זמן. בנוסף בוטל כמעט לחלוטין המונח נירוזה. לבסוף הוסף המושג PTSD

הבדלים בין DSM ל-ICD - דוגמה: בעוד תגובה לאירוע טראומתי או מצב חריג ניתן לאבחן מיד אחרי השעות הראשונות לפי ב-ICD. ה-DSM טוען כי ניתן לאבחן הפרעה רק לאחר יומיים מלאים אחרי האירועים.

תגובה לדחק חריף (ASR) - תגובה דחק חריף מוגדרת כהפרעה חולפת המתפתחת באדם שאינו מראה הפרעה נפשית אחרת כתגובה לדחק גופני או נפשי ופגה אחר עד כמה ימים. הסיכון שהפרעה זו תתפתח גובק במצב של תשישות גופנית. יכולת הפרט להתמודד עם הדחק משתנה מאדם לאדם. אחדים יפתחו הלם ואי יכולת לקבל גירויים סביבתים אך לעיתים גם קיפפאון דיסוציאטיבי או התרגשות ופעולת יתר, חרדת אימה ועוד.

הנחיות לאבחנה: קיים קשר מידי וברור של זמן ובין השפעת גורם ה-ASR והתחלת התסמינים, לרב כבר בדקות הראשונות. תסמינים נוספים:

• הלם, דיכאון, חרדה, כעס, ייאוש, פעילות יתר ונסיגה.
• התסמינים נעלמים במהירות

אין להסתמך באבחון זה לאנשים שכבר מציגים תסמינים של הפרעה פסיכיאטרית אחרת פרט למופיעות בהפרעות אישיות, עם זאת, הפרעה פסיכיאטרית קודמת לא שולת את האבחנה.

הפרעת דחק חריפה (ASD) מאחר שה-DSM הגדיר כי ניתן לאבחן את הטראומה רק לאחר מספר ימים, במידה ומתפתח לתגובה חריפה יותר, נוצר ריק של אבחון בין האירוע ועד הופעת הטראומה שהקשה כל טיפול בנפגעים ולכן ASD בא למלא חלל זה. ניתנת לאבחון ב-30 ה

• ימים הראשונים שאחרי האירוע הטראומטי.
• התסמינים צריכים להתמתן כעבור עד שלוש ימים. במידה והם ימשיכו יקבל אבחנה אחרת, לרוב, PSTD. התסמינים המצביעים לכך יהיו קהות נפשית, ניתוק, העדר תגובתיות רגשית, ערנות יתר, חזרה על האירוע.

הגדרות חופפות בין ASD ל-PSTD למשל בשניהם יש חזרה על האירוע אך ב-PSTD החזרה על האירוע תגרום אירוע. במהדורה ה-ASD-5 על האבחנות האלו :

• הוכנסו תחת הכותר "הפרעות מקושרות לגורמי דחק וטראומה".
• אנשי סיוע ראשוני הוכנסו כקבוצת סיכון.
• כניסה של מאפיינים מהתחום הקוגנטיבי כמו "קוגניציות שליליות" (מחשבות טורדניות שמפריעות בתפיסת המציאות)

הנחיות לאבחנה:

1. חשיפה לאירוע טראומתי -1) חוויה ישירה 2) עדות ישירה 3) גילוי על אירוע טראומתי לקרוב משפחה או חבר. 4) חשיפה חזרתית או קיצונית לפרטים בלתי נעימים של אירוע טראומתי
2. הופעת 9 או יותר מהתסמינים הבאים מכל קטגוריה:
   • חודרנות –
     • זיכרונות מטרידים מהאירוע. אצל ילדים יתכן משחק חזרתי הכולל מוות ואירועי טראומה.
     • חלומות מטרידים. אצל ילדים חלומות מפחידים.
     • תגובה ריחוק כאילו האירוע מתרחש שוב כמו פלאשים. אצל ילדים יכול לקרות במשחק.
     • מצוקה פסיכולוגית חזקה ומתמשכת, תגובה פיזיולוגית בעקבות תגובה לרמזים דומים לאירוע
   • מצב רוח שלילי מתמשך
   • תסמינים ניתוק
     • שינוי בתחושת המציאות של הסביבה למשל הלם, אדם רואה עצמו מעיני אחר, האטה.
     • שכחה
   • הימנעות מלהיזכר בזיכרונות/מחשבות/רגשות קשורים ומתזכורת חיצונית (אנשים, מקומות...)
   • עוררות – הפרעות בשינה, התנהגות רגזנית וזעם, קשיים בריכוז, תגובת בהלה מוגזמת, ערנות יתר
3. משך ההפרעה הוא בין שלושה ימים לחודש
4. מצוקה או פגיעה בתפקוד
5. שימוש בחומרים ממכרים

הפרעת דחק פוסט טראומית (PTSD)

בעקבות מלחמת ויטנאם החל מחקר שיטיתי על טראומה בו הכירו כי ההפרעה היא ארוכת טווח. כניסת ה-PTSD נעשת רבות בזכות וטרנים מוייטנאם VVWG אבחנה:

1. חשיפה לאירוע טראומתי -1) חוויה ישירה 2) עדות ישירה 3) גילוי על אירוע טראומתי לקרוב משפחה או חבר. 4) חשיפה חזרתית או קיצונית לפרטים בלתי נעימים של אירוע טראומתי
2. חודרנות – הימצאות אחד מהתסמינים :
   • זיכרונות מטרידים מהאירוע. אצל ילדים יתכן משחק חזרתי הכולל מוות ואירועי טראומה.
   • חלומות מטרידים. אצל ילדים חלומות מפחידים.
   • תגובה ריחוק כאילו האירוע מתרחש שוב כמו פלאשים. אצל ילדים יכול לקרות במשחק.
   • מצוקה נפשית מתמשכת וחזקה. תגובה פיזיולוגית בעקבות תגובה לרמזים דומים לאירוע
3. שינוי לרעה בהכרה ומצב הרוח ומתבטאים בלפחות בשתיים מהתסמינים:
   • חוסר יכול לזכור חלקים מהאירוע.
   • אמונות שליליות מתמשכות מוגזמות כמו "העולם מסוכן", "לא ניתן לבטוח באיש".
   • מסקנות מעוותות בנוגע לסיבה או להשלכה של האירוע שמאשים האדם עצמו או אחרים בו.
   • מצב רוח שלילי (כעס, פחד, אשמה) מתמשך.
   • ירידה ניכרת בהתעניינות בפעילויות משמעותיות.
   • תחושת ניכור וניתוק.
   • חוסר יכולת מתמשכת להכיר ברגשות חיובים.
4. הימנעות מלהיזכר בזיכרונות/מחשבות/רגשות קשורים ומתזכורת חיצונית (אנשים, מקומות...)
5. עוררות – הפרעות שינה, התנהגות רגזנית וזעם, הרס עצמי או חוסר זהירות, קשיים בריכוז, תגובת בהלה מוגזמת, ערנות יתר
6. משך ההפרעה לעיל נמשך יותר מחודש
7. מצוקה או פגיעה בתפקוד
8. שימוש בחומרים ממכרים

תתי סיווג של PSTD

1. PSTD עם תסמיני דיסוציאציה (ריחוק) – האדם מראה בנוסף לתסמינים תגובה עקבית חזרתית של:
   • דה פרסונליזציה – תחושת ניתוק (התבוננות מהצד, תחושת חלום וכו) עקבית וחזרתית
   • דה-ריאליזציה – תחושה שהסביבה בלתי מציאותית דמוי חלום, מרוחק ומעוות.
2. PSTD מושהית – כאשר אין עמידה מלאה בקריטריונים של PSTD במהלך 6 החודשים לאחר האירוע
3. PSTD בקרב ילדים מתחת גיל 6:
   • חשיפה לאירוע טראומתי -1) חוויה ישירה 2) עדות ישירה 3) גילוי על אירוע טראומתי להורה או לדמות טיפולית
   • חודרנות – הימצאות אחד מהתסמינים :
     • זיכרונות מטרידים מהאירוע. יתכן בעת משחק חזרתי הכולל מוות ואירועי טראומה.
     • חלומות מטרידים ומפחידים. לא תמיד ניתן לקבוע קשר בין חלום מפחיד ל-PTSD
     • תגובה ריחוק כאילו האירוע מתרחש שוב כמו פלאשים. יתכן בעת משחק.
     • תגובה פיזיולוגית בעקבות תגובה לרמזים דומים לאירוע
   • הימנעות מהיזכרות בלפחות אחד מהתסמינים: זיכרונות/מחשבות/רגשות קשורים, מתזכורת חיצונית (אנשים, מקומות...).
   • שינוי לרעה בהכרה:
     • עליה במצב רגשי שלילי.
     • ירידה ניכרת בהתעניינות בפעילויות משמעותיות.
     • התרחקות מאנשים.
     • צמצום הבעת רגשות חיובים.
   • עוררות – הפרעות שינה, קשיים בריכוז, תגובת בהלה מוגזמת, ערנות יתר
   • משך ההפרעה לעיל נמשך יותר מחודש
   • מצוקה או פגיעה בתפקוד ובמע' עם ההורים, אחים, בי"ס ועוד.
   • שימוש בחומרים ממכרים
4. PSTD מורכבת – אינה נכללת ב-DSM וג'ודית לואיס תרמה רבות לפיתוחה.כוללת תסמינים לפחות לאורך שנה.
   • חוויה טראומתית מתמשכת ושליטה תחת אדם אחר כמו התעללות בילדים, מחנה ריכוז, סחר בנשים
   • שינויים בויסות הרגשי של חוסר שביעות רצון, מחשבות אובדניות כרוניות, זעם מתפרץ או עצור.
   • שינוים בתודעה כמו שכחה, חוויה מחדש של אירוע טראומתי, ניתוק מהגוף
   • שינוי בתפיסה העצמית – חוסר ישע, בושה, אשמה ועוד.
   • שינוים בתפיסת המתעלל – שקיעה ביחסים עם המתעלל, מחשבות נקמה, יחוס לא מיצואתי של כוחו.
   • שינוי ביחס לאחר – בידוד, הסתגרות, שיבוש יחסים אינטימיים, חיפוש אחר מושיע, חשדנות מתמדת.
   • שינוים במערכות משמעויות – אובדן אמונה, חוסר תוחלת ויאוש.

האשמת הקורבן – לעיתים הקורבנות בתקיפה מינית מואשמים לא בצדק בתוקפנות מתוך אמונה שלנו "זה לא היה קורה" ולכן אנו מחפשים בצורה לא מודעת הסבר לנעשה. מנגנון זה אמור לסייע לאנשים להאמין שלהם זה לא יקרה. לעיתים הקורבנות עצמם מפתחים אמונה כזו.

"אשמת הניצול" – היא אשמה בה מאשים האדם עצמו או אחרים את היותו נותר בחיים לאחר האירוע.