טראומה והטיפול בה/פרק 5

החוויה הדיסוציאטיבית

דיסוטאציה :

• מנגנון הפרדת התנהגויות או תהליכים נפשיים מיתר הפעילות הנפשית המודעת. נתק של החוויה כמו זיכרון, חישה, תפיסת זמן או זהות.מפחית כאבים.
• מתרחש במקרים של חוויה לא נסבלת או מגאיבה באופן קיצוני.
• יכולה להתרחש בבגרות בעקבות אירוע בילדות.
• לאחר שחולפת הסכנה הדיסוציה יכולה לתסמינים של רהות רגשית, אמנזיה, עיוות המציאות, שיפוט לקוי (עמוד 79).
• דיסוציאציה פריטראומטית - שינוים בתפיסת הזמן, המקום והגוף שגרמו לתחושת חוסר מציאותיות של האירוע. הזמן יכול להיחוות כאיטי או מהיר או חלומי, ריחוף מהגוף, בלבול, אובדן אוריינטציה והתמצאות במרחב, חוסר בתחושת גוף.

מודל הרצף הדיסוציאטיבי:

• דה פרסונליזציה זמנית - מצד של הישקעות, תופעות היפנוטיות
• הפרעת דה פרסונליזציה - תופעות היפנוטיות, אמנזיה דיסוציאטיבית
• הפרת סומטיזציה - אמנזיה דיסוציאטיבית, הפרעה זהות דיסוציאטיבית.

• ככל שהדיסוציאציה חזרה הנזק הפוטנציאלי רב (עמוד 80)
• כיום מקובל לראות בדסוציטיבה קו רצף :
  • ניתוק הוא מצב של ריחוף בין זמנים - בין מציאות של "כאן ועכשיו" לזמן חלום.
  • אמנזיית כביש או היפנוזת כביש היא שכחה של כל מה שקרה במהלך הנהיגה.
  • מידור - מקרים בהם התודעה והזכרון נפרדים. למשל היפנוזה .
  • מודעות עצמית - לדוגמה מקשיבים למרצה, צופים אותו ורושמים אך אנחנו במקום אחר. (עמוד 82)
  • דיסואציה פתולוגית (maladaptive)
  • הכחשה - הונאה עצמית אשר מספקת יתרון הישרדותי
  • חוויה חוץ גופנית
  • דה פרסונליזציה - הפרדה מתחושת העצמי, הגוף אוטומט הפועל ללא שליטה רצונית. "הרגשתי מנותק מעצמי", הייתי כרובוט. כאילו אני לא שם.
• הפרעת הזהות הדיסוציאטיבית - מצב בו ישויות נפרדות באדם.
  • דה ריאליזציה - הפרדה מהמציאותיות של העולם, הזמן שחולף אינו משקף את הזמן המציאותי."הכל נראה רחוק", כמו להתסכל על העולם מאחורי זכוכית, כמו משחק מוזר.

היתרונות של דיסוציאציה:

• לודוויג (Ludwig) - תאר את הניתוק כחסכון של משאבי קשב ואנרגיה.
• חלומות בהקיף עוסקים באינטואיציה, יצירתיות ותהליכים בלתי מודעים אחרים (עמוד 83).
• דימיון מאפשר להסיח את דעתנו ולאפשר בריחה לפרקי זמן, מרחב חוויה מודעת, הדרת דאגות או בעיות אישיות ודחיקתן לשולים, הזדמנות להתחדשות, לאפשר הרפיה והסחת דעת ממצוקות חיים ומדיספוריה.
• הדחקה של רגשות כמו אשמה, חרטה, חרדה עוזרות להפחית ולמנוע פגיעה פסיכולוגית העלולה לנבוע מרגשות ולפגוע בתפקוד החברתי.(עמוד 84)
• הגנה מפני חווית מציפות.

במהלך טראומה תופעות של ניתוק עלולות לחבל בקידוד של אירוע בתודעה ובזכרון התורמת ליצירת תסמיני PSDT (עמוד 86).

סיכום מאפיני הדיסוציאציה הנורמטיבית:

• מצבים יומיומים (חלימה בהקיץ וכו)
• זמנים יחסית מבחינת משך אורכם (שניות עד דקות)
• נורמטיבים ולא פתולוגיים
• מאופינים בהבלעות - ריכוז קוגנטיבי עמוק ומעורבות מצומצמת של המודעות שמהדירה תכנים אחרים בשדה המודעות.
• החלשת המודעות העצמית.

תסמין דיסוציאטיבי:

• פלאשבקים - האדם מרגיש כי האירוע שמתרחד קורה שוב ושוב. מאפיין את הASD, PSTD, אמנזיה דיסוציאטיבית, הפרעת זהות דיסוציאטיבית (עמוד 87)
• קהות רגשית, ריחוק, מודעות מופחתת לסביבה, דה ריאליזציה, דה פרסונליזציה, שכחה דיסוציאטיבית.
• הלם - כינוס בגוף, רעד, בכי, מלמול, התרחקות מבני אדם, שתיקה.
• ריכוז מאומץ בפעילות מחשבתית - תסמין נפוץ ונורמטיבי גם לאוכלוסיה שאינה סובלת ממחלה נפשית
• דה פרסונליזציה - תסמין נפוץ ונורמטיבי גם לאוכלוסיה שאינה סובלת ממחלה נפשית
• דה ריאליזציה - תסמין נפוץ ונורמטיבי גם לאוכלוסיה שאינה סובלת ממחלה נפשית
• נוקשות - חוסר יכולת לעבור בחופשיות בין מצבים של הכרה מלאה למצבי ריחוף בין הזמנים, חוסר יכולת להיות במצב הכרה מלאה. נוכחות בכאן ועכשיו.

הרבה מהתסמינים חולפים מעצמן בשעות ובימים שאחרי האירוע (עמוד 88).

מתי אם כן דיסוציאציה הופכת לפתולוגית?

• מצב כרוני של דיסוציאטיביות - חוסר יכולת להרגיש שמחה, אושר והנאה
• שכיחות אירועי הניתוק גבוה
• הדיסוציאציה קשורה לאירועים או סמנים חיצונים כמו פלאשבק בעקבות מילה בחדשות.
• אינה בשליטת האדם - נכפית עם מידה גבוהה של דיס אינטגרציה (כמו הפרעת זכרון וזהות)
• פגיעה בתפקוד המנטלי - פגיעה בריכוז וקשב. עד כדי אי זהירות ומעידה לתאונות.
• חוסר שליטה על התופעה.

הגדרות אבחוניות

דיסוציאציה בDSM5:

• הגדרות בהפרעה או חוסר המשכיות בתודעה, זיכרון, זהות, רגשות, תפיסה, יצוג גוף, שליטה מוטורית והתנהגות.
• הפרעות בכל תחום פסיכולוגי: דיסוציאטיבית, אמנזיה דיסוציאטיבית, הפרעה דה פרסונליזציה ואו דה ריאליזציה, הפרעה דיסוציאטיבית מוגדרת אחרת ובלתי מוגדרת אחרת.

הפרעה דה פרסונליזציה ואו דה ריאליזציה

1. חוויה מתמשכת או חוזרת של דה פרסונליזציה ואו דה ריאליזציה
   • דה פרסונליזציה - חוסר מציאותיות, ניתוק, צפיה מהצד ביחס למחשבות, רגשות, תחושות, גוף או פעולות.
   • דה ריאליזציה - חוסר מציאותיות או ניתוק ביחס לסביבה.(עמוד 90)
2. בוחן המציאות בעת ההפרעה אינו תקין לרב.
3. התסמינים גורמים למצוקה בתפקוד החברתי, התעסוקי ובתחומים חשובים אחרים.
4. אינה תוצר של שימוש בחומרים כמו סמים, תרופות וכיו"ב.
5. ההפרעה אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה אחרת.

הפרעות דיסוציאטיביות מוגדרות אחרת:

1. סינדרום כרוני או חזרתי של תערובת תסמינים דיסוציאטיבים: הפרעות בזהות לאור קטיעה שהיא מתחת לסף הניכר בתחושת העצמי או בתחושת הפועלות או שינוים בזהות או אפיזודות איחוזיות.
2. הפרעה בזהות בשל שכנוע כפוי, ממושך ומרוכז ("שטיפת מח"): אנשים שנחשפו לשכנוע כפוי אינטנסיבי עלולים לפתח שינוי מתמשך או תחושת ספק בזהותם.
3. תגובה דיסוציאטיבית חריפה לאירוע טראומטי: מצב אקוטי חולף, הצרה בטווח התודעה דה פרסונליזציה, דה ריאליזציה, הפרעות בתפיסה, מיקרו אמנזיה, קהות חושים ועוד.
4. טראנס דיסוציאטיבי - הצרה או אובדן מוחלט של הסביבה ומתבטא בחוסר תגובתיות, חוסר רגישות, חוסר תגובתיות שעלול להיות מלווה בהתנהגויות סטריאוטיפיות שאליהפ האדם אינו שולט (שיתוק, אובדן המודעות). טראנס דיסוציאטיבי זו פרקטיקה דתית מוקבלת תרבותית.

כאמור מחוץ לDSM נהוג להתייחס לתופעות הדיסוציאטיביות כספקטום של מצבים מריחוף ועד מידןר עמוק.

דוגמה קלינית דניאל היה בטיפול 9 וחצי שנים לאחר השחרור בעקבות מצוקה שנחשף לגופות של חברים. דניאל פעל על אוטומט. הוא אינו נהנה כפי שנהנה בעבר עם בני משפחה וחברים. הדיסוציאציה ניתקה תחושות לא נעימות ורגשיות אחרות, היא לא בריאה ונוקשה. שימוש במודל SEE FAR CBT הכוללת שלבים פסיכו חינוכיים בגובה העיניים ההפרעה ממנה הוא סבל פתח דניאל מוטיבציה להרגיש שוב רגשות (עמוד 92) מבלי להגיב לכל רגש קטן בתגובה של ניתוק. במהלך חש כי הוא מסוכן.

דיסוציאציה וחוויות קרובות למוות (NDE): קיים קשר בין טראומה לדיסוציאטיביות. מבוגרים המתמודדים עם PTSD מפגינים רמה היפנוטביליות גבוהות ממבוגרים הסובלים מהפרעות נפשיות אחרות. ההיפנוטביליות היא נטייה הקיימת אצל אנשים לכניסה למצב תודעה היפנוטי שמאפיין שלו הוא דיסוציאציה. התסימינים הדיסוציאטיבים הם מאפיין של סינדרום פוסט טראומטי. אנשים שחוו דיסוציאטיביות בעלי סיכוי גבוה יותר לפתח PTSD ולכן יש ספר האם הן אדפטיביות. לעומת זאת, מחקרים אחרים הראו שפחות משנה אירוע הדיסוציאציה בעת הטראומה אלא השימוש במנגנון אחרי האירוע. שימוש בדיסוציאציה נעשה על ידי הימנעות מגירויים ומהתנהגויות המזכירות את החוויה הטראומתית. מחקרים הראו כי קיומם של תסמינים דיסוציאטיבים לאחר טראומה מגדילים את הסיכוי להתפתחות עתידית של PTSD ואחד המנביאים החזקים לה (עמוד 93).

הDSM מציין תסמינים דיסוציאטיבים כחלק מקרטריונים לאבחון הפרעות הדיסוציטיביות וPTSD. נמצא שחווית טראומה חוזרת ונשנית או כרונית לרב בילדות משותפת לרבים מהסובלים ממנה.

דיסוציאציה פרי טראומטית

דיסוציאציה פרי טראומטית מתרחשת בזמן הסמוך לאירוע הטראומה או באירוע עצמו. האדם עשוי לחשוב שמה שקורה לא באמת קורה או שקורה למשהו אחר ועשוי להימשך לאחר שהאירוע הסתיים.

דוגמאות לדיסוציאציה פרי טראומטית:

1. לא עוקב אחרי מה שקורה.
2. פועל על טייס אוטומטי.
3. שינוי בזמן כאילו נמצא בהילוך איטי.
4. מרגיש בחלום או סרט
5. צופה מהצד המשקיך על המתרחש מבחוץ.
6. הגוף נראה משונה
7. הרגשה שמה שקורה לאחרים קורה בעצם לי. (עמוד 94)
8. גילוי אובדן של חפצים.
9. תחושת בלבול וקושי בהבנה.
10. חוסר התמצאות.

דיסוציאציה פרי טראומטית מנבא סיכון גבוה ביותר להתפתחות PTSD. קפלנסקי בדקה קבוצת נבדקים שעברו חווית כמעט מוות (NDE - Near Death Experience) בעקבות אירוע מסכן חיים קיצוני וספרו על תחושת ריחוף, מנהרה עם אור, מפגש עם דמויות רוחניות, תחושת מחוץ לגוף, 'החיים חלפו לנגד עניהם כמו בסרט ולכן רבים מהם מפתחים PTSD (עמוד 95).

דיווחים על חוויות דיסוציאטיביות במהלך NDE: מטופלים הסובלים מPTSD חוו גם NDR הכוללת לא רק חוויה של חיים בסרט אלא גם רגשות אשמה, צער כבד על אובדן החיים, אין שמחה באור או עם דמויות רוחניות. קפלנסקי מצאה כי ילדים שעשו שימוש בדימיון כמו בנגינה, ציור, אמנות וסיפורי מעשיות פתחו עמידות במצבי איום חריף (עמוד 96). ההנחה היא שהדיסוציאציה היא ניסיון של המח האנושי להגן על האדם מחשיפה למוות ולטראומה אולם לא כולם מצליחים להשתמש במנגנון במלואו. לפיכך המחקר מבחין בין :

1. דיסוציאציה מלאה - NDE - מצילה את האדם מאימת המוות.
2. דיסוציאציה חלקית - NDE - ממשיכה לאורך זמן בריחוף מהמציאות אך ללא הצלחה. הסובל מPTSD נותר לכוד בחלקי הדיסוציאציה שממרמים את חיו.

בטיפול הדיסוציאטיביות מאפשרת לפרט לשלב אלמנטים פנטסטיים ויכול לחוות את החוויה המחלימה שחלימה וריחוף מאפשרים.

SEE FAR CBT עושה הבחנה בין דיסוציאציה נורמטיבית לכזו המובילה לתסמיני PTSD.

• דיסוציאציה בריאה - אדם עם גמישות שמשתמש בריחוף למרחב פנטסטי באירוע ומסוגל לחזור למציאות ולא לפתח PTSD. אדם חסון מבחינת עמידות נפשית.
• דיסוציאציה באירוע - יש קושי גדול יותר לעבור לריחוף והיא מלווה ברגשות חרדה, אשמה וצער (עמוד 97). יתכן כי דיסוציאציה נוקשה נובעת ממידת קבלת המצב: במצבים בם הניתוק נכפה על האדם והוא מתנגד למציאות המוזרה שנכפתה עליו או כשחוויה מלווה בחרדה או באימה יתכן כי נראה יותר תסמינים המנבאים PTSD.

לפיכך הדיון הוא כיצד להפעיל דיסוציאציה גמישה שכן במצבים בהם האדם נכנס אל מצב דיסוציאטיבי פתוח ומקבל יש פוטנציאל עצום לרפא. דוגמאות לכך הם טיפולים במרחב הדימיון, היפנוזה, טראנסים איחוזיים, נשימה מודעת, הרפיה, ריקודיםם מונוטוניים, נגינה על תופים. פעולות אלו מתאייפינים בחזרתיות ושל שחרור גופני ותודעי. המצבים היומיומיים הקורים בזמן נהיגה או שיעור מתרחשים יחסית בקלות ובלי כוונה והם מיצרים דיסוציאציה שיש בה פחות נתק בין הפונקציות של התודעה העצמי. בשביל ליצור דיסוציאציה חזקה יש צורך בהשקעה או בטקס (עמוד 98) ויש בה מידה רבה של הפרדה בין תפקודי התודעה והזכרון וגמישות. כמו גם, יש בהן יכולת חופשית של מעבר בין המצבים באופן כזה שאפשר לקיים פעולות מרפאות במרחב הדיסוציאטיבי ולשוב עם תובנות חשובות למציאות של כאן ועכשיו.

דיסוציאציה בשירות הטיפול בPTSD

שיקום היכולת המשחקתית: כשהתודעה אינה מסוגלת להכיל אימה בחוויה או בזכרון טראומטי יתכן כי המנגנון הדיסוציאטיבי המנתק, כסוג של מעין מצמד את התוכן שלא ניתן להתמודד עמו ובכך מגן על שאר החלקים בעצמי. לרב התוכן אינו ניתן לגישה או שהגישה נחווית כחודרנית ואברסיבית. השימוש בדיסוציאציה לעיבוד הזיכרון הטראומטי מאפשר הגשמה של המנגנון באופן הדרגתי והתוכן הטראומטי מעובד במישור אחר של המציאות ומוחזרים בהדרגה למציאות היומיומית באופן שניתן להתמודד עמו. כשהם מוחזרים הזכרון עובר תהליך של אחסון מחדש וארגון בזכרון בהקשר חדש ולא מאיים מהמקורי וכך המעבר בין מצבים דיסוציאטיבים למצבי הכרה המציאותית הופך לגמיש (עמוד 99).

דיסוציאציה והויכוח על אמיתות הזיכרונות

יש ויכוח למידה האמינות של זיכרונות מאירוע טראומטי מתקופת הילדות שמשוחזרים בבגרות כשהם לא לא היו ידועים לאדם תקופה ארוכה ולעיתים מגיעים לתביעות משפטיות של קרובים. חוקרים מאמינים כי זיכרונות כאלו קיימים ובהסברם זאת הם מסתמכים על מנגנון הדיסוציאציה שבהם אירועים קשים מנותקים מהמודעות של הילד והם נתונים לשכחה. גם כשאין זיכרון מודע לאירועים הם עדין משפיעים למשל בדימויים חוזרים, חלומות, מחלות גופניות ועוד. בהיפנוזה או בפסיכותרפיה המעודדת היזכרות עשוי הזכרון לחזור לתודעה.

מתנגדים טוענים שהמחקרים על זכרונות אלו דלות ובמקום מניחים את האצבע על מטפלים סוגסטיבים שמזמינים את המטופלים לספר סיפורי ניצול והתעללות. הם מכנים זאת תסמונת הזכרון המדומה ואף קמה קרן "הקרן לתסמונת הזכרון המדומה" שמימנה את מאבקם של בני משפחה בארה"ב שנחשדו כפוגעים וטענו לחפותם.

שני צדדים אלו במאבקם של קיומם או אי קיומם של זכרונות שאינם בתודעה למשך תקופה ארוכה אפשר למצוא גם בתיאורית הפיתוי של פרויד אשר בראשית דרכו הושפע מחוויתיו בביקרו בפאריס והאמין כי ניצול מיני של ילדים והתעללות הרבה יותר ממה שהמוסד הרפואי האמין (עמוד 100). מאסון האמין כי זה אחד מגילויו הגדולים של פרויד ולאחר שפרויד החל להקשיב למטופל ולהפסיק את קשר השתיקה בנוגע לסודות ואירועים אפלים הוא פתח תאוריה המסבירה את התפתחות ההיסטריה כתוצאה מטראומה מסוג זה שארע במציאות. בעקבות הצורך להתקבל ללב המוסד ומספר ניסיות קליניות פרויד נטש את אמונה והצהיר כי האמין יותר מדי לסיפורי המטפלות. במקום הוא פתח את תסביך אלקטרה שבמרכזה סצנת פיתוי בין הורה לילד שמתרחשת בפנטזיה.

הקושי לקבל את המציאות של נפגעי טראומה בעלת תפקיד חשוב בדחיית הסיפורים והצגתם כלא אמיתיים.