טראומה והטיפול בה/פרק 8

טראומה טרייה - חודש מאז האירוע. ביומים הראשונים תגובת דחק אקוטית שונה מהתיחסות לתגובה הנמשכת בין יומים לחודש. סימפטומים במשך חודש ומעלה הם הפרעה דחק פוסט טראומטית.

בניגוד להפרעות נפשיות האבחנה של PTSD מעמידה את הבעיה בהפרעה - באירוע עצמו חד פעמי או מתמשך. סכנת חיים או סכנת פגיעה.

אירוע טראומטי שיוצר את ההפרעה הוא חד פעמי הוא עלול להיחוות שוב ושוב.

אירוע טראומטי יכול לפרוץ להווה של אדם באופן חודרני על ידי ביעותים, פלאשבקים, תזכורות לאירוע, מחשבות שליליות ועוד וגובה מחיר כבד.

אירוע טראומטי אינו מסתיים לסובלים מPTSD ולא שייך לעבר אלא מתמשך בהווה. הPTSD יותר מכל הפרעה נפשית היא הפרעת זכרון.

פרופ' מולי להד מגדיר הפרעה פוסט טראומטית כעמידה המתמשכת על המשמר כדי לא לזכור.

השיפוט החיצוני לא קובע את עוצמת התגובה אלא האופן בו חווה ותרגם הפרט את החוויה שעבר. אם אדם יגדיר עצמו כגיבור שהתמודד עם פיצוף או כאדם שהפיצוץ גרם לו לבהלה ולסכנה. (עמוד 134)

אפידמיולוגיה:

1. 20%-90% מהאוכלוסיה נחשפו לאירוע טראומה קיצוני לפחות פעם בחיים
2. עשירית מאנשים מפתחים PTSD (עמוד 135).
3. נתונים על החשפות לטראומה והתפתחות PTSD בין מדינות מלמד על התייחסות שונה לסבל של אדם בגלל אירוע בחייו. כך בישראל רבים מנפגעי קרב אובחנו כסובלים מהפרעות נפשיות אחרות טרם זוהו כסובלים מPTSD. העובד שיש אחוז נמוך של נפגעי צה"ל עם אבחנה של PTSD ניתנת להסברה בתת פנייה או בתת אבחון (עמוד 136). חשיפה בעבר לאירוע טראומטי קשורה לסיכוי גדול יותר לחשיפה עתידית לאירוע כזה.
4. נשים מגלות תסמיני גבוהים מגברים בשל סוג האירוע אליו הם נחשפות וכן שנתונים על גברים יופיעו בסטטיסטיקות אחרות (בית כלא, מוסדות גמילה ועוד), נשים פונות יותר לבקש עזרה (עמוד 137), לגברים לוקח זמן רב יותר להפנים כי הם סובלים מPTSD.
5. סבירות לסבול מPTSD עולה ככל שאדם מבוגר יותר, מידת ההשכלה נמוכה, בידוד חברתי, סביבת מגורים, אופי, בעיות התנהגות בילדות, היסטוריה משפחתית, הפרעות פסיכיאטריות, התמכרות לסמים ודיכאון (עמוד 138).
6. אוכלוסיות בסיכון נמאים תחת סיכון לסטרסט טראומטי.
7. הסובלים מPTSD סבלו בעבר מהפרעות פסיכיאטריות או תחלואה נלוות כמו אלכוהליזם, דיכאון, הפרעת התנהגות, שימוש בסמים, פוביה פשוטה, פוביה חברתית, הפרעות מצב רוח בקרב נשעם, חרדה בקרב גברים (עמוד 139). מצד שני יתכן כי רבים שמאובחנים עם תחלואה נלוות למעשה לא הובחנו כראוי ומראש חוו אירוע טראומטי שפתח את הבעיה.

הטיפול בPTSD

1. סבל יומיומי בהם האדם מתמודד עם חודרנות של זכרונות אירועי העבר אל היומיום.
2. המנעות מזכרונות גורם לדכאון והצמצמטות טווח החופש של האדם.
3. החרפה של מחשבות שליליות
4. האדם מרגיש כי הוא חסר סבלנות, חסר שקט, תוקפני ואלים (עמוד 140).
5. שיקום הערכה עצמית ולהאמין שחרף האירוע הוא יכול להאמין בעצמו וביכולת שלו.
6. קיום מערכת יחסים משמעותית עם אנשים.
7. שיקופ האמונה וסיפור הטראומה תוך התמודדות עם מחשבות או אמונות שליליות שנוצרו בעקבות האירוע הטראומטי והחזקה של עמדה אוביקטיבית.

ידרש מאמץ רב לעודד אדם מתמודד עם PTSD לעבור תהליך שיסיע לו ב7 המטרות. כמטפלים עלינו לבנות סביב מטרות אלו טיפול מותאם למטופל.

הטיפול הדינמי בPTSD

1. פסיכואנליזה ופסיכודינמיקה נולדו לפתור בעיות על רקע טראומה ילדות.
2. מעט מחקרים על הצלחה של טיפול בהפרעת PTSD על פי גישות הפסיכודינמיות (עמוד 142).
3. מעט מחקרים ביעילות של טיפולים. שני מחקרים מבוקרים שהשוו בין טיפול פסיכו דינמי קצר מועד לבין טיפול בהיפנוזה ודה סנסיטיזציה כלל פונים הנמצאים ברשימת המתנה לטיפול. כל הקבוצות הראו שיפור ביחס לקבוצת הביקורת כאשר טיפול פסיכו דינמי השיג הפחתה רבה יותר בתסמינים של הימנעות ותסמינים של חודרנות להבדיל מהיפנותרפיה ודה סנסיטזציה
4. טיפול פסיכו דינמי בפוסט טראומה כולל התערבות של תמיכה והערכת סימפטומיפ, היסטוריה התפתחות, אישיות ותמיכה חברתית זמינה. כמו גם, הטיפול יעסוק בקונפליקטים רגשים שהתעוררו לאור אירוע טרארומטי כך שהמטפל מסייע למטופל לזהות מצבים עכשיווים שמעמעמים זכרון טראומטי ומפחית תסמיני PTSD וע"י כך המטופל משיג תחושה של הערכה עצמית ומפתח דרכים יעילות לחשיבה ולהתמודדות (עמוד 143).
5. טיפול פסיכו דינמי בהפרעת דחק פוסט טראומטית והעברה נחקרים לעיתים קרובות בכדי להבין איך לסייע למטופל בהבנת עיסוקו המודע והבלתי מודע בנושא משמעות הטראומה בנקודות בעברו כפי שהן עולות בטיפול.
6. העברה נגדית בעלת השפעה מרובה על המטופל שכן בעת שמיעת הטראומה המטפל יכול לשבש או לבנות ברית טיפולית.
7. נדרש תשומת לב שמא המטופל יגיב באופן קיצוני: א) תקווה לריפוי מלא כך שהוא יהיה פעלתן, דורשו ויפגע בהתקדמות הברית הטיפולית ב) ויתור על האופציה של ריפוי ושיקום (התפתחות של אמונה כי אין סיכוי שמצב המטופל ישתנה או יהנה מסבלו או ישתף פעולה או שיש לו רווח משני מהפרעה)
8. גישה דינמית כוללת פרוצדורות שמתמקדות ב"עומס היתר האנרגטי" ("עומס יתר של מידע"). מאחר שהמטופל צריך לייצר אינטגרציה של האירוע הטראומטי לחיו מושג העצמי ותפיסת עולמו תגובותיו הרגשיות הן תוצר של פערים בין המידע הפנימי לחיצונית. בחודרנות האדם חש עצמו חשוף לחרדה אינטנסיבי בשל הופעה חוזרת ונשנת של אירוע טראומטי. בשלב הכחשה אשכול התסמינים של ההימנעות והקהות הרגשית עולה ומתלבט כניסיול שלוט במצוקה (עמוד 144).
9. בטיפול פסיכודינמי ממוקד טראומה על המטפל לעסוק בהשפעת החוויה הטראומטית על האופן בו חווה המטופל את עצמו (בין אם פגיעה בהערכה עצמית, חוסר ביטחון, אובדן תפקוד נפשי, גופני ופגיעה בליכוד העצמית) ולעזור לאדם לזהות ולקיים תחושת עצמי מתפקדת לנוכח הטראומה.
10. הנפגע נמצא בהלם עם קשב חלקי, אמנזיה חלקית או מלאה של האירוע, ירידה בפעילות הפיזית, נסיגה או התנהגות היסטרית, עוררות יתר, חודרנות שמטרתן התמודדות עם חרדה הנחוות בשלב החודרנות. כשהניסיונות כושלים וגורמים להצפה הנפגע חווה מחשבות טורדניות, פלאשבאקים, סיוטים וחוזר לשלב החודרנות.
11. לפי הורוביץ בשלב החודרני המטפל מעודד את המטופל להימנע מהזיכרונות המציקים כדי לשלוט בחרדה על ידי אווירה טיפולית תומכת, טכניקה לניהול חרדה וטיפול תרופתי.
12. לפי הורביץ בשלב ההכחשה וההימנעות המטפל מעודד את המטופל להתעמת עם הזיכרונות על ידי אסוציאציות ואבריאקציה. כשעוצמת הרגש פוחתת המטפל מתמקד בהשגת הבנה של מעמות התסמינים, המודעות הלא מודעות כדי לסייע למטופל לשלוט בתוצאות הטראומה ולחזור לתפקוד תקין.
13. יש לטפל במרכיבים סוביקטיבים ובינאישיים של הפרעה למשל הנחות שנפגעו על היקשרות ואמון, שינויים באמונות, השקפת עולם, שינוי בתפישת האיום (עמוד 146).

טיפול בהיפנוזה:

1. היפנוזה כוללת אלמנט של חשיפה.
2. מטרת לשחרר חומרים מודחקים ולגרום לאינטגרציה של זכרונות אירוע הטראומה תוך יצירת שליטה בזכרון ובחוויה הרגשית
3. חשיפה לאירוע טראומטי יוצר המטופל לעצמו הוראות היפנוטיות שאליהן נענה בכל פעם שנתקל בגירוי המקושר לגירוי הטראומטי.

ֳ# תהליך טיפולי הוא ניסיון לסייע למטופל לוותר על חלק מהסוגסטיות העצמית בו לטובת תהליכים שיסיעו לחוויות ארגון והתמודדות טובים דרך יצירת סוגסטיות חדשות אדפטיביות.

1. טכניקות היפנותרפויטיות מסיעות לעוררות מוגברת כמו כניסה לתרפיה עמוקה שמסיעים לנפגעי טראומה למצוא תחושות של רוגע גופני שיביא לשיפור רוח ע"י הזכרות בחוויה הטראומטית בעת היפנוזה עמוקה (עמוד 146) בסביבה תומכת ולדון בחלקים שלו עצמו בתגובותיו לזכרונות האירוע הטראומטי. שימוש בטכניקות בעת היפנוזה:
   • העלאת זיכרון טראומטי לפי רצונו של המטופל בקול, בהירות התמונה, מהירות האירועים וכו.
   • תאטרון נפש - המטופל מקבל להעמיד דמיונות שהיו באירוע הטראומטי במצב חדש ולביים את האירוע מחדש בזכרונו.
   • שימוש בטראנס היפנוטי כמקום בו מתרחש דה סנסיטיזציה (הקהיית התגובה הרגשית החריפה) לזכרון הטראומטי - העלאת תמונות מהזכרון הטראומטי לפרק זמן קצר תוך כדי ערנות למצב המצוקה העולה, ויסות החשיפה עד שיש הקהיית התגובה הרגשית החריפה.

היפנוזה טיפולית מהווה תחום התמחות שחייבים הכשר והדרכה צמודה.

תיאור מקרה משנת 2008 מראה תוצאה טובה של שימוש בטיפול קוגנטיבי התנהגותי עם היפנוזה במקרה של אדם שחווה תאונת דרכים. במחקר התבצע הרפיית שרירים בשיטת ג'ייקובסון כדי להביא את המטופל להיפנוזה יחד עם חשיפה ממושכת. טכניקה של "מקום בטוח" שימשה אמצעי להשגת מצב רגיעה ושלווה וליצירת משאבים פסיכולוגיים. (עמוד 147) כמו גם היה שימוש בתיאטרון נפשי, טכניקת כיסא ריק (המטופל מונח במצב היפנוטי כשהוא מדמין את הדמות שאיבד כשיושב בכסא ריק הממוקם מולו ונהל שיחה) כדי שיגיע לסגירת מעגל עם האדם שאבד. לבסוף נעשה שימוש בסוגסטיות פוסט היפנוטיות כדי להעצים זכרונות חיובים מהאדם האהוב שאיבד מטופל.

אין מחקר על טכניקה טיפולית זו. ממצאים אימפריים מורים על שיפור בתסמיני חודרנות ועוררות יתר.

מחקר מצא כי טיפול קוגנטיבי התנהגותי וטיפול קוגנטיבי התנהגותי משולב בהיפנוזה היו יעלים יותר מטיפול תמיכתי. (עמוד 148) לפיכך מחקר שעשה שימוש בהיפנוזה לא נמצא כמשפר את יעילות של הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי. עיקר השיפור היה בתסמיני חודרנות ועוררות יתר.

עקרונות הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי בPTSD!

* הדרכה פסיכולוגית - המטופל מקבל מידע על תסמינים בעקבות אירוע טראומה וכיצד תסמינים יטפלו במהלך התרפיה. המטרה היא לתת לגיטימציה לתגובה הטראומטית ולסיע למטופל לנסח תסמינים שלו ולבסס רציונל לטיפול כך שהוא הופל להיות מומחה להפרעה שלו ולהבדיל עצמו מההפרעה.

1. ניהול חרדה - לספק למטופל מיומנויות התמודדות שיסיעו לו להשיג תחושת שליטה על הפחד, להפחית את רמת העוררות בעת חשיפה לזכרון טראומטי. אימו כולל לרב חיסון נגד לחץ, מיומנויות הרפיה, הפסקת מחשבות (ספק בעניין כי אלו מתדלקים את המחשבות) ודיבור עצמי. (עמוד 149)
2. הבנייה קוגנטיבית מחודשת - המטפל מלמד את המטופל לזהות ולהעריך את העדויות למחשבות שליליות אוטומטיות, הערכה של אמונות לגבי הטראומה, העצמי, העולם והעתיד. מחשבות שליליות יכולות להיות לא יעילות ופוגעות בתפקוד האדם ולכן המטרה היא להבנותם מחדש.
3. חשיפה ושחזור - מומלץ רק אם אחרי 8-12 שבועות אין שיפור במצבם בכדי לעודד תהליכי החלמה טבעים ושחזור מוקדם מדי עלול להיות הרסני. חשיפה למשך 50 דקות עם שיעורי בית. חלופות לה הם כתיבה ותיאור של החוויה, הקשה לקלטות של גירוים לצורך חשיפה וישום חשיפה על ידי פרדגימות של מציאות מדומה ממוחשבות:
   • המטופל מתבקש לדמין את הטראומה שוב באופן חי ככל האפשר במשך מספר פגישות.
   • המטפל עוזר לו לסדר את הנרטיב, תגובות רגשיות וחושים כדי להביא למקסימום תחושת חוויה מחדש.
   • הוא מתבקש לספר נרטייב בזמן הווה, גוף ראשון תוך התמקדות במה שעורר מצוקה.

מנגנונים המביאים שינוי על ידי חשיפה:

1. חשיפה מעודדית ביטואציה שמורידה חרדה
2. חשיפה מקדמת הקהיית חרדה דה סנסיטיזציה
3. חשיפה מקדמת תיקו אמונה שחרדה נשארת אלא אם יש הימנעות.
4. חשיפה מכחידה חיזוק שלילי המקושר להפחתת הפחד. (עמוד 150)
5. חשיפה מסייעת לשלב מידע מתקן לזכרון הטראומה.
6. חשיפה ממקמת טראומה כאירוע נפרד שאינו מהווה אינדיקציה שהעולם מאיים.
7. חשיפה מאפשרת שליטה עצמית דרך ניהול תרגולי נשיפה
8. חשיפה חיה או התנסות במציאות- המנעות אינה מאפשרת לעבד רגש של טראומה, לשנות חשיבה לא מסתגלת. לכן המטפל צריך להחזיר את המטופל למצב בו הוא נמנע במציאות. ההתנסות יעילה בהפחתת חרדה קיצונית והמנעות מיותרת ולהפנמה כי מצבים אלו אינם מסוכנים וכך לשנות את החשיבה הלא מתפקדת. לפיכך הטיפול:
   • יש לרשום רשימה של מצבים מהם המטופל נמנע בעקבות האירוע הטראומטי.
   • המטפל מסביר על SUDs (סולם יחידות מצוקה סוביקטיבי) ומבקש מהמטופל לדרג את עוצמת החרדה שהוא יחוש בעת החשיפה לכל מצב.
9. חזרה לתפקוד - טיפול חייב להיות מוכוון לסייע בידי האדם לחזור לתפקוד סביר בתחומים האישיים, בינאישיים, משפחתיים, תפקוד שנפגע, ישום חזרה לפעילות ומעשים היכולים לסייע בשיפור תפקוד(עמוד 151).

מחקרים מוכחים כי תסמינים נלווים לPTSD פוחתים עם הטיפול בPTSD ואינם מוחרפים. (עמוד 152)